Dallas (TX), (KHN).- Cuando la covid-19 golpeó el año pasado, la compañía de Travis Warner se puso más ocupada que nunca. Instala sistemas de vídeo e internet, y con la gente repentinamente trabajando desde casa, las llamadas solicitando servicios aumentaron.
Warner y sus empleados tomaron precauciones como usar máscaras y distanciarse físicamente, pero ir a las casas de los clientes a diario significaba un alto riesgo de exposición a la covid.
“Era como esquivar balas todas las semanas”, dijo.
En junio de 2020, un empleado dio positivo. Eso motivó a Warner y a su esposa a hacerse la prueba.
Debido a la disponibilidad limitada de pruebas en ese momento, condujeron 30 minutos desde su casa en Dallas hasta una sala de emergencias independiente en Lewisville, Texas. Recibieron pruebas de diagnóstico por PCR y pruebas rápidas de antígenos.
Fue un gran alivio cuando todos los resultados dieron negativo, dijo Warner. Volvió entusiasmado al trabajo.
Hasta que llegó la factura.
El paciente: Travis Warner, de 36 años, quien trabaja por cuenta propia y compró la cobertura de Molina Healthcare fuera del mercado de seguros.
Servicio médico: dos pruebas de covid, una prueba de PCR de diagnóstico, que suele tardar unos días en procesarse y es bastante precisa, y una prueba rápida de antígenos, que es menos precisa pero produce resultados en minutos.
Factura total: 56.384 dólares, incluidos 54.000 por la prueba de PCR y el saldo de la prueba de antígeno y una tarifa de servicio de urgencias. La tarifa negociada de Molina para ambas pruebas y la tarifa de la instalación ascendió a 16.915,20 dólares, que la aseguradora pagó en su totalidad.
Proveedor de servicios: SignatureCare Emergency Center en Lewisville, una de las más de una docena de salas de emergencia independientes que la empresa tiene en Texas.
Contexto: A lo largo de la pandemia abundaron las historias de precios sorprendentemente altos para las pruebas de covid. Un informe reciente de una asociación comercial de seguros indicó que “el aumento excesivo de precios por parte de ciertos proveedores sigue siendo un problema generalizado”.
Pero la factura de PCR de Warner de 54.000 dólares es casi ocho veces más alta que el cargo que hasta ahora se había reportado, de 7.000 dólares. Los expertos en políticas de salud que KHN entrevistó calificaron la factura de Warner de “astronómica” y “una de las más indignantes” que habían visto.
Sin embargo, es perfectamente legal. Para las pruebas de covid, como muchas otras cosas en la atención médica estadounidense, no hay límite para lo que los proveedores pueden cobrar, explicó Loren Adler, directora asociada de la USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy.
Las pruebas para covid han estado en una categoría especial. Cuando golpeó la pandemia, a los legisladores les preocupaba que la gente decidiera no hacerse las pruebas por temor a los costos.
Así que aprobaron normas que requerían que las aseguradoras pagaran las pruebas de covid sin copagos ni costos compartidos para el paciente.
Para los proveedores dentro de la red, las aseguradoras pueden negociar los precios de las pruebas, y para los proveedores fuera de la red, generalmente están obligadas a pagar cualquier precio que los proveedores indiquen públicamente en sus sitios web.
Expertos en salud dicen que si bien la política estaba destinada a ayudar a los pacientes, sin querer les ha dado a los proveedores margen para cobrar precios arbitrarios, a veces absurdos, sabiendo que las aseguradoras deben pagar y que es poco probable que los pacientes, a quienes no se les facturará, se quejen.
“La gente va a cobrar lo que crea con que pueda salirse con la suya”, dijo Niall Brennan, presidente y director ejecutivo del Health Care Cost Institute, organización sin fines de lucro que estudia los precios de la atención médica. “Incluso una disposición perfectamente bien intencionada como esta puede ser tergiversada por ciertos proveedores sin escrúpulos con fines nefastos”.
Un informe de KFF publicado a principios de este año encontró que los costos de las pruebas de covid en hospitales oscilaban entre 20 y 1.419 dólares, sin incluir los honorarios del médico o de las instalaciones, que a menudo pueden ser más altos que el costo de las pruebas en sí. Aproximadamente la mitad de los cargos por pruebas estaban por debajo de 200 dólares, señaló el informe, pero uno de cada cinco superaba los 300.
“Observamos una amplia gama de precios para las pruebas de covid-19, incluso dentro del mismo sistema hospitalario”, escribieron los autores.
Siendo realistas, el costo de una prueba para covid debería ser de dos dígitos, dijo Brennan.
Medicare paga 100 dólares por una prueba, y las pruebas caseras se venden por solo 24 dólares por una de antígeno o 119 dólares por una de PCR.
El seguro de Warner cubrió el total de los gastos.
Pero las primas de las pólizas de seguro reflejan cuánto se paga a los proveedores. “Si la compañía de seguros está pagando sumas astronómicas de dinero por tu atención, eso significa a su vez que pagarás primas más altas”, dijo Adler.
Los contribuyentes, que subsidian los planes de seguros del mercado, también enfrentan una carga mayor cuando aumentan las primas. Incluso aquellos con cobertura médica patrocinada por el empleador sienten el dolor. Las investigaciones muestran que cada aumento de un dólar en los costos de salud de un empleador está asociado con un recorte de 52 centavos en la compensación general de un empleado.
Incluso antes de la pandemia, la amplia gama de precios de los procedimientos comunes como cesáreas y análisis de sangre han estado elevando el costo de la atención médica, dijo Brennan. Estas discrepancias “ocurren todos los días, millones de veces al día”.
Resolución: cuando Warner vio que su aseguradora había pagado la factura, primero pensó: “Al menos no soy responsable de nada”.
Pero lo absurdo del cargo de 54.000 dólares lo carcomía. Su esposa, a la que le habían hecho las mismas pruebas el mismo día en el mismo lugar, recibió una factura de 2.000 dólares. Ella tiene una póliza de una aseguradora diferente, que resolvió el reclamo por menos de 1.000 dólares.
Warner llamó a su aseguradora para ver si alguien podía explicar el cargo. Después de varias idas y vueltas con la sala de emergencias y la empresa de facturación, y varios meses de espera, recibió una carta. Dijeron que habían hecho una auditoría del reclamo y recuperado el dinero que habían pagado al proveedor.
SignatureCare Emergency Centers, que emitió el cargo de 54.000 dólares, dijo que no haría comentarios sobre la factura de un paciente específico. Sin embargo, en un comunicado dijo que su tasa de error de facturación es inferior al 2 % y que tiene un “proceso de auditoría sólido” para identificar errores. En el punto álgido de la pandemia, las salas de emergencia de SignatureCare se enfrentaron a “demandas sin precedentes” y procesaron miles de registros al día, dijo la compañía.
En el sitio web de SignatureCare, el valor de la prueba de covid ahora es de 175 dólares.
Conclusión: las pruebas de covid deberían ser gratuitas para los consumidores durante la emergencia de salud pública (actualmente se extiende hasta mediados de octubre y es probable que se renueve por 90 días adicionales). Warner le hizo un gran favor a su aseguradora al mirar detenidamente su factura, aunque no debiera nada de su bolsillo.
Se supone que las aseguradoras tienen sistemas que señalan los errores de facturación y evitan los pagos excesivos. Esto incluye los requisitos de autorización antes de que se presten los servicios y las auditorías después de que se presenten los reclamos.
Pero “hay una cuestión de qué tan bien funcionan”, dijo Adler. “En este caso, es una suerte que (Warner) lo haya notado”.
Al menos una estimación dice que entre 3 % y 10 % del gasto en atención médica se desperdicia en sobrepagos, incluidos los casos de fraude, despilfarro y abuso. Desafortunadamente, eso significa que la responsabilidad suele recaer en el paciente.
Siempre debes leer tu factura con atención, dicen expertos. Si el costo parece inapropiado, llama a tu aseguradora y pídele que lo verifique dos veces y que te lo explique.
No es tu trabajo, coinciden los expertos, pero a largo plazo, menos pagos en exceso te ahorrarán dinero a ti y a otros en el sistema de atención médica estadounidense.
KHN (Kaiser Health News) es la redacción de KFF (Kaiser Family Foundation), que produce periodismo en profundidad sobre temas de salud. Junto con Análisis de Políticas y Encuestas, KHN es uno de los tres principales programas de KFF, organización sin fines de lucro que brinda información sobre temas de salud a la nación.
