Después de una ofensiva sin precedentes contra las publicidades engañosas de las aseguradoras que venden planes privados de Medicare Advantage y de medicamentos, la administración Biden espera utilizar un arma especial para asegurarse que las empresas sigan las nuevas reglas: esa arma eres tú.

Funcionarios de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) le han pedido a las personas mayores y a otros miembros de la comunidad que sean detectives contra el fraude, denunciando tácticas de venta engañosas al 800-MEDICARE, la línea de información las 24 horas de la agencia.

Entre los productos sospechosos se encuentran las tarjetas postales diseñadas para que parezcan del gobierno y los anuncios de televisión con famosos que prometen prestaciones y tarifas bajas que sólo están disponibles para algunas personas en ciertos condados.

Las nuevas normas, vigentes desde el 30 de septiembre, describen lo que las aseguradoras pueden decir en anuncios y otros materiales promocionales, y durante el proceso de inscripción.

Las campañas publicitarias de las aseguradoras se lanzan cada otoño, cuando los adultos mayores pueden comprar pólizas que comienzan el 1 de enero. Las personas con cobertura tradicional de Medicare pueden añadir o cambiar un plan de medicamentos recetados o inscribirse en un plan Medicare Advantage, que combina cobertura médica y de fármacos.

Aunque los planes privados Advantage ofrecen prestaciones adicionales no disponibles en el Medicare tradicional, algunos servicios requieren autorización previa y los beneficiarios están limitados a una red de proveedores de salud que puede cambiar en cualquier momento.

Los beneficiarios de Medicare tradicional pueden acudir a cualquier proveedor. La temporada de inscripción abierta termina el 7 de diciembre.

Los planes Medicare Advantage que cruzan alguna línea no son la única razón para estar atentos a los fraudes comerciales. La información precisa del plan puede ayudar a evitar trampas en la inscripción.

Aunque, en general, las aseguradoras y los profesionales que abogan por las personas mayores han acogido con satisfacción las nuevas normas de veracidad en la publicidad, que se cumplan es el gran reto.

Esperar que los beneficiarios controlen los argumentos de venta de las aseguradoras es pedir demasiado, afirmó Semanthie Brooks, trabajadora social y defensora de los adultos mayores en el noreste de Ohio. Lleva casi dos décadas ayudando a beneficiarios de Medicare a analizar sus opciones. «No creo que los afiliados deban hacer de policías», dijo.

Elegir un plan de Medicare Advantage puede ser abrumador. En Ohio, por ejemplo, hay 224 y 21 planes de medicamentos para elegir que entrarán en vigencia el año que viene. La elegibilidad y las prestaciones varían según los condados.

«Los CMS deberían estudiar cómo educar a las personas para que cuando oigan hablar de las servicios en televisión, entiendan que se trata de un anuncio promocional y no necesariamente de una prestación que podrían utilizar», señaló Brooks. «Si no se dan cuenta de que estos anuncios pueden ser fraudulentos, entonces no sabrán que deben denunciarlos».

La agencia confía en los beneficiarios para ayudar a mejorar los servicios, declaró por escrito a KFF Health News Meena Seshamani, directora de Medicare en los CMS. «Las voces de las personas a las que servimos hacen que nuestros programas sean más fuertes», dijo.

Las quejas de los beneficiarios motivaron la intervención del gobierno. «Es por eso que, después de escuchar a nuestra comunidad, tomamos nuevas medidas para proteger a las personas con Medicare del marketing confuso y potencialmente engañoso», agregó.

Aunque alrededor de 31 millones de los 65 millones de personas con Medicare están inscritas en Medicare Advantage, esta gran cantidad de personas podría no ser suficiente para controlar el tsunami de publicidad en la televisión, la radio, Internet y el papel que llega a los buzones.

El año pasado hubo más de 9,500 anuncios diarios durante el período de comercialización de planes de nueve semanas, según un análisis de KFF. Más del 94% de los anuncios televisivos estaban patrocinados por aseguradoras, brokers y empresas de marketing, frente a sólo un 3% del gobierno federal que promocionaba el programa tradicional de Medicare.

Según los investigadores, durante una hora del noticiero de Cleveland en diciembre, los telespectadores vieron nueve anuncios de Advantage.

Por primera vez, los CMS pidieron este año a las compañías de seguros y de marketing que les presentaran sus anuncios televisivos de Medicare Advantage, para asegurarse de que cumplían las nuevas normas.

Entre el 1 de mayo y el 30 de septiembre, los funcionarios revisaron 1,700 anuncios, y rechazaron más de 300 por considerarlos engañosos, según informes de la prensa. También se rechazaron otros 192 anuncios, de un total de 250, de empresas de marketing. La agencia no reveló si se analizaron otros medios.

Las nuevas restricciones se aplican también a los vendedores, ya sea en un anuncio, en material escrito o en una conversación cara a cara.

Según una norma nueva e importante, el vendedor debe explicar en qué se diferencia el nuevo plan del actual seguro médico de una persona antes de que se pueda realizar cualquier cambio.

Esa información podría haber ayudado a una mujer de Indiana que perdió la cobertura de sus medicamentos recetados, que le cuestan más de $2,000 al mes, indicó Shawn Swindell, supervisor de voluntarios del Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud para 12 condados del centro-este del estado.

Un representante inscribió a la mujer en un plan de Medicare Advantage sin decirle que no incluía cobertura de medicamentos porque el plan está dirigido a veteranos que pueden obtener esa cobertura a través del Departamento de Asuntos de Veteranos en lugar de Medicare. La mujer no es veterana, añadió Swindell.

En Nueva York, el Centro de Derechos de Medicare recibió una queja de un hombre que solo quería inscribirse para obtener una tarjeta de débito prepagada para comprar productos farmacéuticos no recetados, contó Emily Whicheloe, directora de educación de la organización. No sabía que el vendedor lo inscribiría en un nuevo plan de Medicare Advantage que ofrecía la tarjeta. Whicheloe reparó el error pidiendo a los CMS que permitieran al hombre volver a su plan Advantage anterior.

Las tarjetas de débito forman parte de la vertiginosa gama de ventajas adicionales no médicas que ofrecen los planes Medicare Advantage, junto con el transporte a las citas médicas, las comidas a domicilio y el dinero para servicios públicos, comestibles e incluso artículos para mascotas. El año pasado, los planes ofrecieron un promedio de 23 prestaciones adicionales, según los CMS. Sin embargo, algunas aseguradoras han comunicado a la agencia que sólo un pequeño porcentaje de pacientes las utiliza, aunque el uso real no se reporta.

Este mes, los CMS propusieron normas adicionales sobre Advantage para 2025, incluida una que obligaría a las aseguradoras a informar a sus afiliados sobre los servicios disponibles que aún no hayan utilizado. Los recordatorios «garantizarán que la gran inversión federal de dinero de los contribuyentes en estos beneficios llegue realmente a los beneficiarios y no se utilice principalmente como una estratagema de marketing», según señalan las autoridades en una hoja informativa.

Por lo general, los afiliados a Medicare Advantage permanecen vinculados a sus planes durante todo el año, salvo raras excepciones, como el traslado fuera del área de servicio o la quiebra del plan.

Pero hace dos años, los CMS agregaron una vía de escape: las personas pueden abandonar un plan al que se han afiliado basándose en información engañosa o inexacta, o si descubren que las prestaciones prometidas no existen o no pueden ver a sus proveedores. Esta excepción también se aplica cuando representantes del plan, sin escrúpulos, ocultan información e inscriben a personas en una póliza Advantage sin su consentimiento.

Otra nueva norma, que debería evitar que las inscripciones salgan mal, prohíbe a los planes promocionar prestaciones que no están disponibles en el lugar donde vive el potencial afiliado. Las promesas vacías se han convertido en una fuente creciente de quejas de los clientes del Programa de Información sobre Seguros de Salud para Mayores de Louisiana, según Vicki Dufrene, su directora estatal. «Iban a tener todas estas opciones y estos extras, y cuando llega el momento, no tienen ni opciones ni extras, pero el vendedor siguió adelante y les inscribió en el plan».

Así que esperamos ver más cláusulas de exención de responsabilidad en anuncios y correos como esta carta no solicitada que un plan Aetna Medicare Advantage envió a una mujer de Nueva York: «Las características y la disponibilidad del plan pueden variar según el área de servicio», dice una advertencia incluida en letra chica. «El formulario y/o la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento», continúa, refiriéndose a la lista de medicamentos cubiertos. «Recibirá un aviso cuando sea necesario».

Sin embargo, las normas siguen permitiendo a las aseguradoras presumir de sus calificaciones de los CMS —cinco estrellas es la máxima—, aunque estas no reflejen el rendimiento del plan mencionado en un anuncio o mostrado en el sitio web del gobierno para encontrar planes de Medicare.

«No hay forma de que los consumidores sepan con qué exactitud la calificación por estrellas refleja el diseño específico del plan, la red de proveedores concreta o cualquier otro aspecto específico de una póliza en su condado», afirmó Laura Skopec, investigadora del Urban Institute y coautora de un estudio reciente sobre el sistema de calificación.

Y como los datos de las calificaciones pueden tener más de un año de antigüedad y los planes cambian cada año, las publicadas este año no se aplican a los planes de 2024 que ni siquiera han empezado, a pesar de las afirmaciones en sentido contrario.

Esta historia fue producida por KFF Health News, una redacción nacional enfocada en el tratamiento en profundidad de temas de salud, que es uno de los principales programas de KFF, la fuente independiente de investigación de políticas de salud, encuestas y periodismo.