Una larga lista de familiares paternos de Lynda Hollander padecían enfermedades cardíacas y varios habían tenido cirugías importantes. Por eso, cuando llegó a los 50 años y vio que sus niveles de colesterol aumentaban luego de la menopausia dijo que “no quería correr ningún riesgo”.
Un cardiólogo le explicó que, basándose en factores como la edad, el sexo, el colesterol y la presión arterial, tenía un riesgo moderado de sufrir un evento cardíaco grave, como un infarto, en los próximos 10 años.
Los médicos suelen aconsejar a estos pacientes sobre la importancia de la dieta y el ejercicio, pero Hollander, que ahora tiene 64 años y es trabajadora social en West Orange, Nueva Jersey, no tenía mucho margen de mejora. Ya era una corredora obstinada y, aunque “de vez en cuando me salto la dieta”, su alimentación era básicamente saludable. Los intentos por perder peso no redujeron su colesterol.
Su médico le dijo que una prueba de calcio en las arterias coronarias, algo de lo que Hollander nunca había oído hablar, podría proporcionar una estimación más precisa de su riesgo de padecer una enfermedad cardíaca aterosclerótica. Se trata de una tomografía computarizada breve e indolora que indicaría si se estaba desarrollando calcificaciones y placa en las arterias que llegan al corazón.
Cuando la placa se rompe, puede causar coágulos que bloquean el flujo sanguíneo y provocan ataques cardíacos. La tomografía ayudaría a determinar si a Hollander le beneficiaría tomar una estatina, que podría reducir la placa y prevenir su formación.
“Cada año, más personas se someten a esta prueba”, afirmó Michael Blaha, codirector del programa de cardiología preventiva de la Universidad Johns Hopkins. Según su equipo de investigación, las pruebas de calcio se cuadruplicaron entre 2006 y 2017, y las búsquedas en Google de términos relacionados han aumentado aún más.
Sin embargo, “sigue sin utilizarse lo suficiente teniendo en cuenta su valor”, agregó.
Una de las razones es que, aunque la prueba es relativamente barata (a veces cuesta hasta $300, pero a menudo $100 o menos), los pacientes suelen tener que pagarla de su bolsillo. Medicare rara vez la cubre, aunque algunos médicos dicen que debería.
Los pacientes con una puntuación CAC de cero (sin calcificación) tienen un riesgo menor que el indicado en sus evaluaciones iniciales y no son candidatos para tomar medicamentos que reducen el colesterol. Pero la puntuación de Hollander era de 50, no alta, pero tampoco insignificante.
“Fue el primer indicio de lo que estaba pasando dentro de mis arterias”, contó.
Aunque las directrices varían, los cardiólogos suelen ofrecer estatinas a los pacientes con puntuaciones de calcio superiores a cero y sugieren estatinas de mayor intensidad cuando las puntuaciones superan los 100.
Con una puntuación superior a 300, el riesgo de los pacientes se aproxima al de las personas que ya han sufrido un infarto, por lo que pueden necesitar un tratamiento aún más agresivo.
Desde entonces, Hollander toma una dosis baja de rosuvastatina (nombre comercial: Crestor), complementada con un fármaco no estatínico, una inyección llamada evolocumab (Repatha).
Así es como se supone que funciona la prueba de calcio. No es una prueba de detección para todo el mundo. Está destinada únicamente a pacientes seleccionados asintomáticos, de entre 40 y 75 años, que nunca han sufrido un infarto o un ictus y que no están tomando medicamentos para el colesterol.
La prueba ayuda a responder una pregunta concreta: ¿estatinas o no estatinas?
Si un médico calcula que el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en 10 años es del 5% o inferior, no es necesario tomar medicamentos por el momento. Por encima del 20%, “no hay duda de que el riesgo es lo suficientemente alto como para justificar la medicación”, aseguró Philip Greenland, cardiólogo preventivo de la Universidad Northwestern y coautor de una reciente publicación en JAMA.
“Es el rango intermedio donde hay más incertidumbre”, dijo, incluyendo el riesgo “límite” del 5% al 7,5% y el riesgo “intermedio” del 7,5% al 20%.
¿Por qué agregar otra medición a estas evaluaciones, que ya incorporan factores de riesgo como el tabaquismo y la diabetes?
“La puntuación de riesgo se obtiene a partir de una gran población, mediante modelos matemáticos”, explicó Blaha. “Podemos decir que esta puntuación describe el riesgo de enfermedad cardíaca entre miles de personas. Pero hay muchas limitaciones a la hora de aplicarlas a un individuo”.
Sin embargo, una tomografía de calcio produce una imagen de las arterias de un individuo. Alexander Zheutlin, cardiólogo e investigador de la Universidad Northwestern, muestra a los pacientes sus imágenes para que puedan ver las calcificaciones de color más claro.
Los cardiólogos suelen ser partidarios de las pruebas de calcio, ya que se encuentran con frecuencia con pacientes reacios a tomar estatinas.
Las personas que se sienten bien pueden dudar a la hora de empezar a tomar medicamentos por el resto de su vida, a pesar del historial probado de las estatinas en la reducción de los infartos, los accidentes cerebrovasculares y las muertes súbitas cardíacas.
En 2019, una encuesta realizada a casi 5.700 adultos a los que se les había recomendado un tratamiento con estatinas reveló que una cuarta parte no lo estaba siguiendo. De ellos, el 10% había rechazado las estatinas y el 30% había empezado a tomarlas y luego las había dejado, principalmente por miedo a los efectos secundarios.
Un informe de consenso de expertos del Colegio Americano de Cardiología situó recientemente la tasa de dolor muscular, la queja más común de los usuarios de estatinas, entre el 5% y el 20%. Los investigadores consideran exagerado el miedo a los efectos secundarios, citando estudios que muestran que los informes de dolor muscular eran comparables tanto si los pacientes tomaban estatinas como si tomaban placebos.
“El riesgo real es mucho, mucho menor que el riesgo percibido”, afirmó Zheutlin.
Puede que esto sea poco consuelo para las personas que sufren dolor, pero los cardiólogos sostienen que reducir las dosis o cambiar a estatinas diferentes suele resolver el problema. A algunos pacientes les va mejor con un medicamento para el colesterol que no es una estatina.
Hollander, por ejemplo, sufría “calambres musculares que me despertaban por la noche”. Su médico le recomendó reducir la dosis, por lo que ahora Hollander toma Crestor tres días a la semana y se inyecta Repatha dos veces al mes.
(Las estatinas también conllevan un riesgo muy bajo de una afección peligrosa, la rabdomiólisis, que provoca la degradación muscular, y aumentan ligeramente la probabilidad de desarrollar diabetes).
Algunas advertencias: Nadie ha realizado un ensayo clínico aleatorio para demostrar si las pruebas de calcio reducen finalmente los infartos y las muertes cardíacas. Por eso, aunque varias asociaciones profesionales respaldan las pruebas de calcio para ayudar a determinar el tratamiento, el grupo independiente U.S. Preventive Services Task Force ha calificado las pruebas actuales de “insuficientes” para recomendar su uso generalizado.
Un ensayo de este tipo sería caro y difícil de llevar a cabo, con muchas variables que podrían influir en los resultados. Además, las farmacéuticas no están muy interesadas en financiarlo, ya que un resultado positivo podría significar que los pacientes con puntuaciones cero evitarían por completo los medicamentos para el colesterol.
Pero un estudio australiano reciente con pacientes asintomáticos con antecedentes familiares de enfermedad coronaria descubrió que, después de tres años, los que se habían hecho escáneres de calcio tenían una reducción sostenida del colesterol y un riesgo significativamente menor de enfermedad cardíaca que los que no se la habían realizado.
La prueba “lleva a más recetas de estatinas, mayor fidelidad a las estatinas, menos progresión de la aterosclerosis y menos crecimiento de la placa”, dijo Greenland sobre el estudio, en el que no participó. “Inclina la balanza”.
Otra preocupación: las personas de 75 años o más. La mayoría tendrá placa arterial, lo que hace que los beneficios de la prueba sean “menos claros”, indicó Zheutlin, autor principal de un artículo reciente de JAMA Cardiology que señala que las pruebas de CAC pueden ser tanto sobreutilizadas como infrautilizadas.
Dado que los adultos mayores se enfrentan a más enfermedades crónicas y problemas médicos, la reducción del colesterol puede no ser una prioridad. Un estudio que en estos momentos recluta a mayores de 75 años debería responder a algunas preguntas sobre las estatinas, las tomografías de calcio y la demencia en unos años.
Mientras tanto, los cardiólogos consideran que la tomografía o escáner de calcio es una herramienta convincente.
“Es increíblemente frustrante”, observó Zheutlin. Con las estatinas, “tenemos medicamentos económicos, seguros y eficaces disponibles en cualquier farmacia” que ayudan a prevenir los ataques cardíacos. Si los resultados de la prueba CAC resultan más influyentes que las evaluaciones de riesgo tradicionales por sí solas, más pacientes podrían aceptar tomarlas, expresó.
Un escáner de calcio ayudó a Stephen Patrick, de 70 años, ejecutivo tecnológico jubilado de San Francisco, a llegar a ese punto. “Durante años tuve el cholesterol al límite, y logré combatirlo con menos tostadas con queso” y mucho ejercicio, dijo. “No tomaba medicamentos y me enorgullecía”.
El otoño pasado, con el colesterol total y el LDL por encima de los niveles recomendados, su médico le sugirió un escáner de calcio. Su puntuación: 176.
Ahora toma atorvastatina (Lipitor) a diario y sus niveles de colesterol han bajado drásticamente. “Quizá lo hubiera hecho de todos modos”, afirmó. “Pero la puntuación de calcio me hizo prestar más atención”.
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