Cuando la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) se aprobó en marzo de 2010, el objetivo era ayudar a que más personas en el país obtuvieran seguro médico. Y, de hecho, la creación de mercados en línea y la ampliación de los criterios de elegibilidad para Medicaid lograron ese propósito.
Sin embargo,15 años después, el sistema dista mucho de ser fácil de usar.
A los jóvenes que buscan seguro médico pueden ayudarlos los navegadores que trabajan para los mercados en línea. Pero si prefieres hacerlo por tu cuenta, aquí tienes algunos consejos para buscar un plan, en base a la experiencia de expertos.
Abróchate el cinturón.
Comienza aquí
Inicia tu búsqueda por lo menos dos meses antes de tu cumpleaños 26 (la edad en la que los jóvenes adultos deben salir del plan de salud de sus padres). En algunos casos, puedes inscribirte en un plan con anticipación para que entre en vigencia el día de tu cumpleaños.
Primero, averigua si tu plan familiar termina el día de tu cumpleaños o al final de ese mes. Algunos estados permiten que los jóvenes permanezcan en el plan familiar hasta los 29 años, bajo ciertas condiciones y, por lo general, con costos más altos.
Un navegador podrá darte más detalles.
Podrías mantener el seguro familiar a través de COBRA, un plan federal que permite extender el tiempo bajo este plan. Pero es imporante saber que puede ser muy costoso porque se debe pagar el total de la prima.
Quienes declaran una discapacidad generalmente pueden permanecer en el plan familiar después de los 26, dependiendo del tipo de seguro que tenga la familia.
Si estás en tratamiento médico y no puedes cambiar de hospital o de doctor, pagar esta prima podría ser tu mejor opción. No tendrás esta alternativa si tu familia tiene seguro a través de un plan de ACA.
Antes de empezar a buscar, haz una lista de los medicamentos y doctores de los que dependes, y destaca aquellos que son imprescindibles para ti. Incluso puedes jerarquizarlos.
Es muy probable que tengas menos opciones en el mercado que las que tenías en el plan de tus padres. Prepárate para hacer cambios y concesiones.
Encuentra tu mercado
Treinta y dos estados adoptaron el mercado federal como el lugar en el que sus residentes pueden comparar y comprar cobertura. El resto administra sus propios mercados en línea. Puedes averiguar aquí dónde comprar seguro de salud en tu estado.
Asegúrate de entrar a un sitio oficial de ACA. Hay muchas páginas que parecen oficiales pero que en realidad las operan corredores privados. El mercado federal está en cuidadodesalud.gov y en ningún otro lugar.
Ten en cuenta que los mercados estatales oficiales a veces tienen nombres poco comunes. Ejemplos son New York State of Health, Kynect (Kentucky), Covered California y CoverMe (Maine).
En los estados que usan el mercado federal, puedes encontrar ayuda aquí. En los mercados estatales, suele haber un botón o pestaña de “find local help” (buscar ayuda local) que te dirige a alguien que puede ayudarte a encontrar un buen plan.
Generalmente, te pedirán elegir entre un corredor, que recibe comisión si te inscribes, o un “asistente” que ofrece el servicio sin costo. Los asistentes han recibido capacitación especial en el mercado donde trabajan y, al no recibir comisión, no tienen incentivos para dirigirte hacia un plan que les genere ingresos.
Los asistentes suelen ser navegadores contratados por el mercado, pero a veces trabajan para hospitales, planes de salud u organizaciones sin fines de lucro. Tendrás que preguntar.
Aunque los navegadores suelen ser una fuente confiable de asesoría, podrían ser más difíciles de encontrar ahora que la administración recortó su financiamiento en los estados que dependen del mercado federal (los estados con mercado propio no han sido afectados).
Muchas organizaciones sin fines de lucro y estados ofrecen excelentes programas de asistencia gratuita. Estos expertos te guiarán paso a paso y sabrán qué opciones seleccionar para asegurarte la mejor cobertura posible al mejor precio disponible.
Inscríbete
Una vez en un sitio oficial que ofrezca planes de ACA, te pedirán ingresar tu información personal y una estimación de tus ingresos.
Cuarenta estados y el Distrito de Columbia ofrecen Medicaid a jóvenes solteros sin hijos si sus ingresos son lo suficientemente bajos para calificar. Si cumples con los requisitos, el sitio te redirige a la plataforma de Medicaid para iniciar el proceso de inscripción, o podrías inscribirte directamente desde el mercado.
Sin embargo, debes saber que la nueva ley aprobada por los republicanos ha aumentado los requisitos y la cantidad de trámites necesarios para obtener y mantener la cobertura de Medicaid.
Medicaid, el programa conjunto federal y estatal que ofrece seguro médico a personas con bajos ingresos, no cobra prima y cubre medicamentos a bajo costo o gratis. El inconveniente es que quienes están inscritos tienen menos doctores y hospitales dentro de la red para elegir.
Si tus ingresos superan el límite para Medicaid, tendrás que buscar una póliza en el mercado.
En la mayoría de los sitios, hay una herramienta para verificar si tu doctor u hospital están dentro de la red de un plan. Pero cuidado: estos directorios suelen tener errores, pese a las leyes federales que exigen que sean precisos.
Por eso, antes de seleccionar un plan, llama al doctor u hospital para confirmar que aceptan el seguro que estás considerando.
Haz números
Para los cálculos, es mejor usar una computadora que un teléfono. Generalmente, puedes comparar los costos y la cobertura de solo tres planes a la vez.
Debes considerar:
- La prima (teniendo en cuenta cualquier subsidio que recibas según tus ingresos) y otros gastos que deberás pagar, llamados “gastos compartidos”.
- Deducible: lo que debes pagar de tu bolsillo antes de que el seguro comience a cubrir los gastos. (Algunos planes incluyen ciertas visitas al médico de atención primaria sin que cuenten para el deducible).
- Copagos: cantidad fija que pagas por una visita al médico o a la sala de emergencias.
- Coseguro: porcentaje de la factura total, comúnmente entre 10% y 30%, que puede ser muy alto. Por ejemplo, con el esquema común 80-20, tú pagas el 20%. Una estadía en un hospital puede costar decenas o cientos de miles de dólares, y el 20% de eso es mucho dinero.
- Límite de gastos de bolsillo: lo máximo que pagarás en un año, siempre que uses proveedores de la red y cumplas con el deducible.
Hacer números implica evaluar de manera integral lo que puedes pagar en primas frente a lo que puedes cubrir de los gastos mencionados antes. Si el deducible supera los $3.000 y el máximo anual de gastos es de $9.200, ¿tienes ese dinero?
En general, cuanto más baja es la prima mensual, mayor es la parte de los costos que deberás pagar si necesitas atención médica. Una misma aseguradora puede ofrecer planes muy distintos en el mismo mercado, con diferentes políticas de pago y redes.
Las personas con ingresos de hasta 2,5 veces el nivel de pobreza pueden obtener alivio en los gastos compartidos, pero solo si se inscriben en planes “Plata”. Los planes suelen clasificarse como Bronce, Plata, Oro y Platino; cada nivel refleja el porcentaje de gastos médicos que cubre el plan. Los planes de Bronce ofrecen la cobertura más baja.
Elige con sabiduría
Cuando reduzcas la lista de opciones a unos pocos planes, examínalos a fondo.
Un plan con deducible bajo podría requerir un copago diario de $1.000 o un coseguro del 50% en hospitalizaciones. Un plan que enumere tu sistema hospitalario como parte de la red podría solo incluir algunas de sus sedes, y no necesariamente las más cercanas o las que ofrecen el tipo de atención que necesitas.
Revisa el “resumen de beneficios y cobertura” para ejemplos concretos de lo que cubre el plan. Pon atención a los servicios que requieren autorización previa y, por ejemplo, cuántas visitas de fisioterapia cubren al año.
La autorización previa puede ser un proceso largo y complicado.
En general, las primas más bajas implican más requisitos de autorización previa y menos cobertura. También revisa el listado de medicamentos cubiertos (llamado formulario) y confirma si tus doctores están en la red del plan.
Los planes del mercado suelen ofrecer menos opciones que los que ofrecen los empleadores: no hay tantos doctores u hospitales para elegir.
Verifica si la póliza cubre algo fuera de la red. Algunos planes pagan, por ejemplo, el 60% o 70% de los cargos aprobados, algo útil si necesitas ver un especialista fuera de la red o si la espera para una cita es muy larga.
Un estudio comprobó que las personas con planes del mercado tienen acceso, en promedio, a solo el 40% de los doctores cercanos, y en algunas zonas el acceso baja al 25%. Es probable que la cifra sea aún menor para especialistas en salud mental.
Recurso adicional
Si intentas elegir un plan y aún tienes dudas, busca uno de “precios fáciles” o estándar. Estos cumplen con ciertos requisitos básicos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que supervisan los mercados federales. Estos planes incluyen algunas citas de atención primaria antes de que tengas que pagar el deducible.
El gobierno indica que en el mercado federal deben aparecer con la etiqueta “easy pricing”, aunque en los mercados estatales pueden identificarse de otra manera. En Nueva York, por ejemplo, se marcan simplemente con las letras ST (por estándar).
Por ahora, el financiamiento para subsidios a las primas está garantizado al menos este año, y sigue habiendo asistencia experta gratuita, así que no lo dejes pasar. Hay buenas ofertas disponibles, siempre y cuando te tomes el trabajo de encontrarlas.
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